苍溪县加强医疗保障服务 建设“智慧医保”

立足“一体化+一张网”，打造医保服务“高速路”。

全县统一规划、统一部署、统一建设、统一标准，依托电子政务外网一体化推进“县医保中心+各乡镇医保服务站+村级医保便民服务点”三级医保经办服务网络，打造“村能办”“家门办”医保便民服务体系，实现医保服务“一张网”运行，让医保数据多跑路，参保群众少跑路，甚至不跑路。目前规范化建成乡镇医保服务站31个，村（社区）医保服务点454个，小区“家门办”医保服务点1个，下放乡镇医保服务事项20项，村（社区）医保服务事项5项。半年多来，通过各服务网点办理参保登记有4000余人次，参保查询等事项5万余人次。坚持“医保+医疗”融合服务，在定点医疗机构设立医保便民服务点，下放办理参保信息查询、居民参保登记等医保业务。去年以来，先后办理新生儿参保登记500多人次，信息查询1200余人次。推进“医保+商险”协同服务，在24个商业保险机构营销服务部设立医保服务点，下放5项高频业务，已提供医保服务2000余人次，协同核查外伤住院患者信息200多条。

立足“医保+医疗”，普及医保管理“普通话”。

按照“统一分类、统一编码、统一维护、统一发布、统一管理”的总体要求，落实专人，常态化做好定点医药机构15项医保信息业务编码维护，主动参与系统业务测试，及时反馈系统应用中的问题，完善系统功能，精细做好医保医生、医保护士和医保药师标准化、规范化管理，协调解决乡村医生赋码问题，将1333名医保医生、1286名医保护士和153名医保药师纳入系统管理台账，实现全县医疗机构业务编码与全国、全省、全市同步同标，全面普及医保管理“普通话”，打破数据不互认、信息不共享等壁垒，将信息化“最大变量”转化为医保治理体系和治理能力现代化“最大增量”，全面提升苍溪“互联网+医保”管理服务水平，促进医疗保障管理科学有序。

立足“平台+服务”，推进系统应用“多元化”。

一是常态数据治理，助力参保缴费。全覆盖清理参保数据，先后清理重复参保、死亡等11万余人次，修改信息20万余条，核实数据15万余条，助力参保缴费应保尽保。二是严格数据统计运用，助力DRG改革和基金清算。每月定期将定点医疗机构数据与DRG平台、核心业务系统数据进行比对，做到清算数据准确无误。定期提取DRG运行数据开展统计分析，推动医疗机构医保基金管理的科学化、精细化、精准化，不断改进内部管理，强化成本核算，及时控费增效。三是精准数据分析比对，助力基金监管。2022年，运用医保智能审核系统筛查疑点数据21284条，核减不合理支出219万余元；核查追回各类违规费用159万余元。四是推广电子凭证和移动支付，助力医保服务。精准发力，组织乡镇、村（社区）、医药机构张贴宣传海报，发放宣传材料，积极推广医保电子凭证。充分发挥定点医院、定点药店优势，下达医保电子凭证下载激活任务，及时提醒患者使用医保电子凭证刷卡结算，将医保电子凭证结算量纳入考核范畴，推动医保服务进入“码时代”。目前，全县医保电子凭证总激活量23.58万人，结算量达到24.9万人次。积极响应移动支付接入，扩大高效便捷的医保服务通道，力争今年10月底完成二级以上医疗机构90%覆盖，加快进入医保移动支付新时代。

立足“制度+机制”，筑牢信息安全“防火墙”。

健全医保信息系统管理制度体系，先后制发《数据安全管理办法》《医保信息系统安全管理制度》《医保信息系统账号密码使用管理制度》《第三方提取数据管理制度》等医保信息管理制度，督促指导定点医药机构全部建立医保信息系统安全管理相关制度。完善医保信息系统管理机制，严格医保信息系统操作权限分配，坚持实名制管理，专网专用，专人管理，杜绝一号多用，动态增减工作账号，对调离人员账号及时销户；禁止互联网处理医保内部数据，严格依申请提取数据，确保医保信息系统数据绝对安全。对县域范围内所有接入医保专网的电脑终端统一安装病毒防护安全管理系统，不定期开展网络杀毒软件升级和使用情况检查，确保医保网络安全。