《关于优化和完善部分医疗保险政策的通知》解读

着眼新时代医疗保障制度可持续发展

——我市优化和完善的医疗保险政策10个新变化

按照市政府城镇职工基本医疗办法和城乡居民基本医保办法的规定，基本医保政策由医保行政管理部门和财政部门结合医保基金收支情况适时调整。今年以来，市医疗保障局根据国家、省有关文件精神，结合我市实际，吸收省内其他市州先进经验，在广泛征求意见基础上，通过专家论证、各界座谈、风险评估、合法性审查等，对现行的医疗保险政策进行了部分优化和完善，报经市政府常务会议审定同意。

此次优化和完善部分医保政策，既着眼于推进新时代医疗保障制度可持续发展，又坚决贯彻落实国家和省有关文件精神，既坚持与地方经济社会发展水平相适应，又着眼人们对优质医疗的需求，既体现普惠性，又兼顾公平性，量力而行、尽力而为，以收定支、自求平衡。总体看，是在保障待遇总体水平不降低基础上的结构性调整。主要有10方面的新变化。

一、城乡居民医保个人缴费两档调整为一档。按照国家医疗保障局、财政部《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）要求：2019年城乡居民医保个人缴费同步新增30元，达到每人每年250元。

解读：2019年前，城乡居民按两档缴费，两档享受待遇。按照《广元市城乡居民基本医疗保险管理办法》（广府发〔2017〕4号）“参保居民个人缴费设置两个档次，逐步过渡到一个缴费档次”规定，当前过渡条件成熟，缴费标准统一在原一档220元基础上增加30元，2020年个人缴费标准为每人每年250元。

二、调整城乡居民医保门诊和住院医疗费报销标准。参加城乡居民医保人员从2020年1月1日起，门诊医疗费统筹基金支付50%，支付额每人每年不超过110元；住院医疗费统筹基金支付比例为：乡镇、社区卫生院85%，一级及以下医院75%，二级甲等综合医院65%，其他二级医院70%，三级甲等综合医院50%，其他三级医院55%，三级医院转市外50%，二级甲等医院转市外40%，市外突发疾病35%。

解读：2017年我市整合城乡居民医疗保险时，待遇保障坚持“就高不就低”、享受范围坚持“就宽不就窄”的原则进行，在参保群众待遇得到有效保障的同时，基金支付压力增加。通过2017年、2018年两年运行，参保人员每年发生的医疗费用大于收入10%以上，收支矛盾非常突出，加之我市财政兜底能力脆弱，迫切需要从制度层面加以调整和优化，努力实现医保基金收支平衡，确保医疗保障事业可持续发展。两档合为一档后，打破了原一档、二档待遇差别，门诊统筹标准统一确定为110元，不同级别医疗机构住院费报销标准也作了重新划分。

三、调整城乡居民大病保险赔付标准。参加城乡居民医保人员，一个自然年度内，符合医保政策支付范围，经基本医保统筹基金支付后的自付费用纳入大病保险赔付范围。起付标准按我市上年度城乡居民人均可支配收入的50%（取个位整数）计，每年统计指标公布前执行上年标准。赔付标准为起付线至10万（含10万元）60%，10万以上至20万（含20万元）65%，20万以上75%。赔付额不设封顶线。贫困人口起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点。非长期异地居住和非转诊转院的市外就医人员，市外住院的个人自付医疗费50%纳入大病保险赔付范围。市内住院医疗费未执行分级诊疗政策降低报销比例对应的个人自付费用不纳入大病保险赔付范围。定点医疗机构年度决算超过医保基金支付额度，对应的大病保险费用不结算。

解读：按照国家医疗保障局、财政部《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）要求：2019年城乡居民医保人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于520元，新增财政补助一半用于提高大病保险保障能力（在2018年人均筹资标准上增加15元）；个人缴费同步新增30元，达到每人每年250元。降低并统一大病保险起付线，原则上按上一年度居民人均可支配收入的50%确定;政策范围内报销比例由50%提高至60%；加大大病保险对贫困人口的支付倾斜力度，贫困人口起付线降低50%，支付比例提高5个百分点，全面取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线。本次政策优化和完善，坚决贯彻落实国家医保局关于大病保险有关政策的同时，突出了推动实施分级诊疗制度，引导患者就地就近就医，医保资金向大病患者倾斜的指导思想。

四、调整乡镇卫生院社区卫生服务中心住院医疗费医保统筹基金起付标准。参加城镇职工、城乡居民医保人员，乡镇卫生院、社区卫生服务中心住院医疗费统筹基金起付标准由100元调整为200元。

解读：我市乡镇卫生院、社区卫生服务中心住院医疗费医保统筹基金起付标准原为100元，此次由100元调整为200元，一是参考了省内大多数市州标准；二是落实了大多数乡镇卫生院提高住院门槛费的诉求；三是进一步发挥起付线作用，引导参保人员能门诊治疗的疾病少住院或不住院。

五、日间手术门诊费纳入医保基金支付范围。定点医疗机构开展日间手术，其病种实行备案管理。术前14日符合临床诊疗规范的门诊检查检验费，纳入住院医疗费医保统筹基金支付范围。日间手术医疗费医保统筹基金支付标准按不超过同病种住院医疗费限额标准的85%执行。按规定应在门诊实施的手术，不得纳入日间手术结算管理。 

解读：日间手术是指24小时内可以完成的手术。将门诊检查检验费纳入医保报销，患者检查检验在门诊完成，入院当日直接手术，住院时间缩短，住院费降低，医院提高床位周转，患者减少医疗费支出。

六、尿毒症患者血液透析治疗定额付费。尿毒症患者门诊血液透析实行定点治疗，在定点医疗机构的血液透析费用医保统筹基金按患者透析频次、单次限额标准、年度人头限额标准等因素确定。

解读：我市原来的血液透析是按照项目付费，医疗机构收费的标准不统一，医疗费用过高，患者负担较重。此次调整后，血液透析治疗定额付费，主要是为了降低医疗机构收费标准，规范血液透析治疗行为，减轻个人自付费用，减轻尿毒症患者经济负担。

七、引导参保人员基层首诊。参加城乡居民医保人员到二级甲等及以上医疗机构住院，应当由低级别医疗机构转诊转院。除65岁以上老年人、0-6岁婴幼儿、重度残疾人、急危重症患者、孕产妇外，未经转院在二级甲等及以上医疗机构的住院医疗费报销比例下降10个百分点。

解读：将二级甲等以下医疗机构作为基层首诊医疗机构，主要是引导患者向基层流动，缓解高级别医疗机构就诊压力，总体平抑医疗费用过快增长。

八、调整高值医用耗材医保付费标准。参加城乡居民医保人员使用单价1000元（含1000元）以上国产医用耗材，个人先负担10%的费用，其余90%的费用纳入基本医保政策支付范围，且按支付部分费用诊疗项目管理。

解读：配合国家整治医用耗材市场乱象，减少高值医用耗材浪费，落实医疗保险“保基本”，医疗费用合理分担的功能定位。

九、生育保险与职工基本医疗保险合并实施。按照国务院办公厅《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号），生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，用人单位职工基本医疗保险费率为生育保险和职工基本医疗保险费率之和，职工个人不缴纳生育保险费，生育保险待遇不变。生育保险基金收入不再单列，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育保险待遇支出项目，所需资金从职工基本医疗保险统筹基金中支付。

解读：落实国务院办公厅《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号）精神，保障生育保险待遇，缓解当前生育保险基金赤字压力。

十、缩短异地居住备案变更时间。长期市外居住人员，应当在参保地医疗保障局进行异地长期居住备案，从备案之日起居住地住院医疗费按广元市内标准报销，备案居住地以外住院医疗费按广元市外标准报销。备案变更时间从12个月调整为6个月。

解读：我市原异地就医备案更变时间为1年。缩短为6个月后，群众异地就医变更更为及时、方便。