广大市民朋友：

为健全医疗救助制度，做好医疗救助市级统筹省级试点工作，我局起草了《广元市医疗救助市级统筹实施办法（征求意见稿）》，现面向社会公开征求意见。公开征求意见时间5月18日至6月18日，如有修改意见或建议，请以书面形式（本人签名或单位加盖公章）反馈至市医疗保障局指定QQ邮箱：1011936412@qq.com。

 广元市医疗保障局  

                                2022年5月18日     

广元市医疗救助市级统筹实施办法

（征求意见稿）

第一章  总   则

第一条 为进一步健全我市医疗救助制度（以下简称医疗救助），提高医疗救助基金统筹层次，增强基金共济和抗风险能力，更好地发挥医疗救助托底保障功能，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）《四川省社会救助实施办法》（省政府令第286号），结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于广元市行政区划内具有本市户籍且符合医疗救助条件的居民。

第三条 医疗救助实行市级统筹，基金实行收支两条线管理。医疗救助基金独立建账、独立核算、专款专用。全市范围内救助范围统一、待遇保障统一、基金管理统一、经办流程统一、信息系统统一、保障目录统一。

第四条 市、县区人民政府是医疗救助工作的责任主体，负责本辖区医疗救助工作的组织实施。市医疗保障局是全市医疗救助工作的主管部门，市医疗保障经办机构负责全市医疗救助经办管理和业务指导工作，各县区医疗保障经办机构按照职责分工负责本辖区医疗救助业务。

第五条 市财政局是全市医疗救助基金的管理部门，各县区财政局负责本辖区内医疗救助资金的筹集和上解。各级民政、乡村振兴、卫生健康等部门按照职能职责，做好医疗救助相关工作。

第二章  救助对象认定

第六条 医疗救助对象分为重点救助对象和一般救助对象。

重点救助对象：特困人员、孤儿、低保对象。

一般救助对象：低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，因高额医疗费用支出导致生活严重困难人员。

第七条 特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员和因高额医疗费用所致严重困难人员由民政部门负责认定，防止返贫监测对象由乡村振兴部门负责认定。认定标准和认定程序，按照民政、乡村振兴部门规定执行。

第八条 市医疗保障局、民政局、乡村振兴局等部门要建立相关协调机制，及时沟通信息，加强经办服务，提高工作效率，加强对基层的业务指导，严格落实医疗救助政策，进一步增进民生福祉。

第三章 医疗救助待遇

第一节  参保资助

第九条 医疗救助对象参加城乡居民基本医疗保险，个人缴费部分由医疗救助基金按以下标准给予分类资助。

（一）特困人员、孤儿全额资助；

（二）低保对象、返贫监测对象按个人缴费标准的75%定额资助；

（三）稳定脱贫人口，资助参保执行渐退政策，2022年、2023年、2024年按照个人缴费标准的75%、50%、25%进行资助，2025年按标准退出，不再享受资助参保政策。

具备多种困难身份的人员，资助标准按照就高不就低原则给予一次资助，不得重复资助。

第十条 年集中缴费期前（8月底），民政、乡村振兴部门应当向医疗保障部门一次性提供资助参保人员个人信息。医疗救助对象动态调整的，调整信息应当及时函告医疗保障部门。医疗保障部门应当实时将救助对象在医保系统进行标识，确保及时享受医疗救助。

第十一条 年12月31日前，医保信息系统标明困难身份的人员，按标准资助参加下年度城乡居民医保；动态调整退出的人员，已缴纳下年度城乡居民医保费的，资助参保的费用不退还。

第二节  医疗费救助

第十二条 助对象符合救助范围的医疗费（含单行支付药品封顶线以内费用），经基本医保、大病保险支付后的个人自付费用，超过医疗救助基金起付标准的部分按比例给予救助，一个自然年度不超过救助限额。

第十三条 诊医疗费救助。重点救助对象的门诊医疗费，特困供养人员、孤儿按100%比例予以救助，年度不限额；低保对象按70%比例予以救助，年度救助限额200元。

第十四条 住院医疗费救助。重点救助对象住院医疗费，特困供养人员、孤儿按100%比例予以救助，年度救助限额30000元；低保对象按70%的比例予以救助、返贫监测对象按65%的比例予以救助，年度救助限额25000元。其他救助对象起付线为10000元，超出起付线部分按50%的比例予以救助，年度救助限额10000元。

特殊疾病门诊、单行支付药品费用，门诊与住院共用年度限额，限额标准按住院计。

第十五条 点救助对象、返贫监测对象经基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障后，政策范围内个人自付费用仍超过防止返贫监测范围的部分，给予二次倾斜救助，救助比例为50%，年度救助限额10000元。

第十六条 特困供养人员、孤儿外，救助对象单次政策范围内医疗费，基本医保、大病保险、医疗救助报销比例不超过90%。

第十七条 疗救助对象享受医疗费用救助时间从医保信息系统标识后执行，标识前的医疗费用不纳入医疗救助。门诊医疗费救助按就诊时间计，住院医疗费救助按出院时间计。

第十八条 疗救助基金支付医疗费的范围按照我市基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录执行。未纳入基本医疗保险基金支付范围的费用，医疗救助基金不得支付。

第四章   医疗服务与管理

第十九条 救助对象原则上应当在市域内医疗机构就医，重特大疾病到二级甲等及以上医疗机构（含异地）就医应当办理转诊转院手续。除危急重症外，未按规定转诊转院的医疗费用不纳入医疗救助。

第二十条 参加城乡居民医保的特困人员、孤儿、低保对象、返贫监测对象等身份明确的医疗救助对象，县域内二类特殊疾病门诊费、市内医疗机构住院费（二级甲等及以上医疗机构需办理转诊转院），符合医疗救助条件的，医疗救助与基本医保“一单制”联网结算。

第二十一条 未在医疗机构“一单制”联网结算的医疗救助费用，可以向户口所在地乡镇(街道)政府书面申请医疗救助，医疗保障部门依申请给予救助。救助身份未明确的，由乡镇（街道）政府组织，按民政、乡村振兴部门规定的程序和标准，首先对救助身份进行认定。符合医疗救助条件的，乡镇（街道）提出医疗救助初审核意见，报县（区）医疗保障部门复核后给予医疗救助。

第二十二条 医疗救助对象到医疗机构就医应主动出示身份证或电子医保凭证，在医疗机构联网结算的医疗费，属医疗救助基金支付的，由医疗保障经办机构定期与医疗机构结算；属个人自负的，医疗救助对象与医疗机构直接结算。

第二十三条 各级医疗机构应当关爱医疗救助对象，规范医疗行为，原则上使用医保目录范围内药品和诊疗项目，尽量减轻医疗救助对象个人医疗费用负担。

第二十四条 各级医疗保障经办机构要把医疗救助纳入定点医疗机构医保服务协议管理，明确医疗救助的服务内容、服务质量、费用结算以及双方的责任义务等医疗救助相关款项，并加大督促检查力度。

第二十五条 医疗救助申请应当在医疗费用发生后的1年内提出，并提供诊断书原件、病历复印件、医疗费结算单、收据发票原件等有效凭证。依申请给予的医疗救助金，应当通过“阳光平台”划入申请人（本人）指定银行账户。

第五章   基金筹集与管理

第二十六条 医疗救助基金由各级财政补助和社会各界资助相结合的方式筹集，包括：

（一）中央、省财政补助资金及相关部门或者单位资助资金；

（二）市和县区财政部门配套的医疗救助资金；

（三）政府性基金（彩票公益金）划转的医疗救助资金；

（四）社会各界捐赠用于医疗救助的资金；

（五）医疗救助基金形成的利息收入；

（六）按规定可用于医疗救助的其他资金。

第二十七条 鼓励和引导社会力量提供捐赠和资助，多渠道筹集医疗救助基金。

第二十八条 市、县区医疗救助配套资金纳入财政预算。市级财政按照医疗救助上级补助资金一定比例或定额对全市医疗救助基金进行补助；各县区医疗救助配套资金根据救助对象人数、基本医保参保人数，结合上年度医疗救助支出等情况全市统一确定。县区财政配套资金实行年度清算，结余结转至下年，不足部分当年补足。

第二十九条 每年4月30日前，配套资金足额上缴至市医疗救助财政专户。年中，医疗救助基金不足支付时，市医保、财政部门应当及时对市、县区财政补助标准进行调整。

第三十条 医疗救助基金支出实行预算管理，市医保部门会同财政部门，按照各县区医疗救助人数，结合基金支出、结余、绩效等情况下达年度支出计划。超计划支出由县区自行承担，结余部分县区用于弥补下年度财政配套资金。

第三十一条 设立市级医疗救助基金财政专户，中央、省下拨的医疗救助补助资金、市本级配套资金、县区配套上解资金和其他渠道筹集的资金和利息收入等全部纳入市级财政专户管理。

第三十二条 市医疗保障经办机构设立医疗救助基金支出户，主要用于接收市级财政部门拨入的医疗救助基金，拨付定点医疗机构的医疗救助资金，拨付县区医疗保障经办机构的医疗救助资金，接收年底县区医疗保障经办机构退回的结余医疗救助资金，暂存支出户产生的利息收入等。

第三十三条 各县区医疗保障经办机构设立城乡医疗救助基金支出户，主要用于接收市医疗保障经办机构拨入的医疗救助资金，拨付定点医药机构的医疗救助资金，拨付医疗救助对象个人救助资金，暂存支出户产生的利息收入等。

第三十四条 建立医疗救助基金支出周转金制度，市级财政部门按照上年度城乡医疗费用救助支出额的3个月平均水平结合当年支出计划，划拨市级医保经办机构城乡医疗救助支付周转金；市医保经办机构按不超过上年度2个月医疗救助基金支出额，划转至县区医疗救助周转金账户，滚动用于年度内医疗救助基金支出。

第三十五条 医疗救助基金年终结余，可结转下一年度继续使用。基金累计结余一般应不超过当年筹集基金总额的15%。

第三十六条 财政部门应当会同医疗保障部门加强医疗救助基金监管，任何单位和个人不得改变其性质和用途，不得贪污、挪用、截留或挤占。违反规定的责令限期纠正，情节严重的依法追究法律责任。

第六章  监督与责任追究

第三十七条 医疗保障行政部门要会同财政、民政、乡村振兴等相关部门和医疗保障经办机构开展事前、事中和事后监督检查，重点对救助对象经济状况等情况进行核查。医疗保障经办机构应定期将医疗救助实施情况向社会公布。医疗保障行政部门和医疗保障经办机构应公布举报电话，接受社会监督。

第三十八条 医疗救助工作人员在开展医疗救助工作中，滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊、泄露救助对象依法应当公示范围以外的信息的，依法依规给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十九条 任何单位和个人采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助基金的，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》(中华人民共和国国务院令第735号)等有关规定予以查处；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第七章   附 则

第四十条 本办法由市医疗保障局负责解释。

第四十一条 特殊情况需要进行医疗救助的，由县区医疗保障部门会同相关部门共同研究解决。

第四十二条 本办法自2022年  月  日起施行。本办法实施前医疗救助相关规定与本办法不一致的，以本办法为准。