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广元市医疗保障局 关于向社会公开征求《广元市基本医疗保障 办法(征求意见稿)》意见建议的函
征集时间:2022-09-09至2022-10-09   发布时间:2022-09-09   征集单位:市医保局
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广大市民朋友:

为进一步健全和完善我市医疗保障制度,维护参保人员的基本医疗保障权益,根据四川省委、省政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》等规定,结合我市实际,我局牵头起草了《广元市基本医疗保障办法(征求意见稿)》,现面向社会公开征求意见。公开征求意见时间9月9日至10月9日,如有修改意见或建议,请以书面形式反馈至市医疗保障局指定QQ邮箱:gysylbzj@126.com

广元市医疗保障局

2022年9月9日

 

 

广元市基本医疗保障办法

 

(征求意见稿)

 

第一章  总 则

第一条 为健全基本医疗保障制度,规范基本医疗保障管理,保障群众基本医疗保障权益,根据《中华人民共和国社会保险法》、《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)、国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令第735号)、国家医保局 财政部 《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》(医保发〔2021〕5号)、四川省人民政府办公厅《关于印发四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》(川办发〔2021〕85号)、四川省人民政府办公厅《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》(川府办规〔2022〕6号)等精神和国家、省相关医疗保障政策,结合我市实际,制定本办法。

第二条 建立健全以基本医疗保险为主体,大病保险为补充,医疗救助为托底的三重医疗保障体系。基本医疗保障包括职工基本医疗保险(以下简称职工医保)、城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)、生育保险、大病保险、医疗救助等。

第三条 基本医疗保障的原则

(一)覆盖全民、城乡统筹、多层保障;

(二)公平与效率结合,权利与义务对应;

(三)保障基本医疗需求,待遇水平与经济社会发展水平相适应;

(四)实行基金市级统筹,基金风险市县共担。

第四条 本办法适用于广元市行政区域内的所有用人单位及其职工、城乡居民、基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店(以下统称定点医药机构)及其医疗保障监管机构、经办机构等。

取得合法居住权的境外人员、港澳台人员,在我市长期居住、就业的按规定参加我市基本医疗保险。

第五条 各级人民政府应当加强对医疗保障工作的领导,将医疗保障事业纳入国民经济和社会发展规划,贯彻执行医疗保障法律、法规、规章和政策,对医疗保障事业给予组织和经费保障。

第六条 建立健全基本医疗保障管理委员会和监督委员会。组建由政府部门、用人单位、医疗专家、参保人员等方面代表参加的医疗保障专家组织和社会监督组织,分析、掌握医疗保障制度运行情况,对医疗保障工作提出咨询意见、建议并进行监督。

第七条市医疗保障部门主管全市基本医疗保障工作。县区医疗保障部门负责辖区的基本医疗保障工作。各级医疗保障经办机构负责具体实施工作。税务部门负责基本医疗保险费征管工作。

发改、经信、人社、卫生健康、民政、财政、乡村振兴、市场监管、教育、审计、公安、纪检监察、工会、残联、退役军人事务、统计、妇联等部门和单位在各自的职责范围内负责有关医疗保障服务和监督管理工作。

 

第二章 基本医疗保险参保缴费

 

第一节 职工医保参保缴费

第八条 职工医保的参保对象:

(一)用人单位职工。本市行政区域内所有用人单位,包括机关、事业单位、社会团体、各类企业、民办非企业单位、个体经济组织等应当依法为职工参加职工医保。

(二)灵活就业人员。鼓励无雇工的个体工商户、非全日制从业人员及其他灵活就业人员参加职工医保。

老红军、离休干部不参加基本医疗保险,医疗费用按原相关规定执行。

第九条 建立“统账结合”和“单建统筹”两种参保缴费制度,按“统账结合”参保的,建立个人账户;按“单建统筹”参保的,不建立个人账户。

第十条 用人单位职工缴费基数按职工上年度工资总额计,新参加工作人员按职工当年工资总额计。缴费基数不低于上年全省全口径城镇单位就业人员平均工资(全口径工资)的80%、不高于300%。灵活就业人员缴费基数按上年度全省全口径工资80%计。

第十一条 按“统账结合”参保的,缴费费率为9%。用人单位职工,单位缴费7%,个人缴费2%。灵活就业人员,单位部分和个人部分全部由个人缴纳。

按“单建统筹”参保的,缴费费率为5.5%。用人单位职工,单位缴费4.5%,个人缴费1%。灵活就业人员,单位部分和个人部分全部由个人缴费。

生产经营困难企业,经职工代表大会通过,可以按“单建统筹”参保缴费。

第十二条 建立职工医保最低缴费年限制度,累计最低缴费年限为:男25年、女20年,其中市内最低缴费年限15年。达到退休年龄缴费达到最低年限的,办理医保退休资格确认,退休后不再缴费享受职工医保退休待遇。

 

第二节 居民医保参保缴费

第十三条 具有广元户籍和长期居住广元的市外户籍城乡居民,应当按居住地参加居民医保。依法应当参加职工医保的人员,不参加居民医保。

第十四条 居民医保筹资实行个人缴费与财政补助相结合,财政补助标准按国家规定执行,个人缴费标准由市医疗保障行政部门按国家要求确定,每年集中缴费期前向社会公布。

第十五条 每年9-12月为下年度居民医保集中缴费期,参保人员应当在集中缴费期内参保缴费,新生儿应当在出生90日内参保缴费,中断职工医保(含退役军人)人员应当在3个月内参保缴费。

第十六条 医疗救助对象参加居民医保,个人缴费由医疗救助资金按规定分类资助;其他困难群众参加居民医保,相关部门也可以给予资助,资助标准及资金由主管部门负责。

 

第三节 生育保险参保缴费

第十七条 参加职工医保的用人单位,应当参加生育保险。参加职工医保的灵活就业人员,不参加生育保险。

第十八条 生育保险缴费基数与职工医保缴费基数一致,缴费费率:财政全额供养单位0.5%、其他单位0.8%。生育保险费由单位缴纳,职工个人不缴费。同一单位执行同一费率,不得拆分参保缴费。

第十九条 生育保险与职工医保合并实施,用人单位申报缴纳职工医保费的同时,一并进行生育保险登记,申报缴纳生育保险费。

 

第三章 基本医疗保险待遇

 

第一节 待遇期

第二十条 职工医保待遇期按月计,保费对应时间为待遇期。居民医保待遇期按自然年度计,每年1月1日至12月31日为待遇期,其中,学校统一参保的大中专院校学生,待遇期延至入学年度的9月1日。

第二十一条 参加职工医保人员,下列情形享受待遇起始时间为:

(一)职工医保连续缴费6个月以上,中断待遇3个月内补缴职工医保费,从中断之日起待遇追溯享受。

(二)连续参加居民医保2年以上,中断居民医保待遇3个月内参加职工医保,从中断待遇之日起待遇追溯享受。

第二十二条 参加居民医保人员,下列情形待遇享受起始时间为:

(一)集中缴费期缴费的,从次年1月1日起享受待遇。

(二)新生儿出生90日内缴费的,从出生之日起享受待遇。

(三)中断职工医保待遇3个月内缴费的,从中断之日起待遇追溯享受。

(四)特困人员、孤儿、低保对象、返贫监测对象、稳定脱贫人口,从缴费之日起享受待遇。

第二十三条 不符合前两条待遇享受时间的人员,设置6个月待遇等待期,从缴费之日起6个月后发生医疗费用纳入医保报销。

 

第二节 个人账户

第二十四条  职工医保建立个人账户制度,“统账结合”参保人员,退休前个人缴费部分划入个人账户,退休后按2022年全市退休人员平均养老金的2.8%划入个人账户。“单建统筹”参保人员,不建立个人账户制度。

居民医保不建立个人账户制度,个人缴费和财政补助纳入统筹基金管理。

 

第三节 门诊统筹

第二十五条 建立职工门诊统筹制度,门诊统筹基金从职工医保费中划转,划转额度由市医疗保障行政部门根据门诊医疗费用支出情况确定。参保人员的门诊医疗费纳入门诊统筹基金报销范围。

第二十六条 参加职工医保人员门诊医疗费按年度设置统筹基金起付标准,一个自然年度政策范围内医疗费超过起付标准部分纳入报销范围。起付标准:在职人员200元、退休人员150元。报销比例:三级医疗机构和零售药店50%、二级及以下医疗机构60%,退休人员报销比例提高10个百分点。

第二十七条 参加职工医保人员,一个自然年度内,享受统账结合医保待遇人员门诊医疗费报销额,在职人员不超过1500元、退休人员不超过2000元;享受“单建统筹”医保待遇人员,门诊医疗费年度报销限额标准减半。

第二十八条 参加职工医保人员在定点医药机构(医院、药店、诊所)就医,符合医保基金支付范围的门诊医药费,纳入门诊统筹报销范围。

第二十九条 建立居民门诊统筹制度,参加居民医保人员在定点医疗机构(不含诊所、药店)的门诊医疗费,不设起付标准,报销比例为50%,一个自然年度内报销额度不超过110元。

 

第四节 “两病”用药保障

第三十条 建立“两病”门诊用药保障制度,未享受特殊疾病门诊医保待遇的高血压、糖尿病患者,经定点医疗机构备案的,门诊降血压、降低血糖药品费纳入医保报销范围。参加职工医保人员报销比例为60%,参加居民医保人员报销比例50%。一个自然年度内,高血压报销额不超过200元,糖尿病报销额不超过300元,同时患有“两病”的,报销限额合并计算。

 

第五节 特殊疾病门诊

第三十一条 建立特殊疾病门诊制度,参保人罹患慢性疾病或重特大疾病,经过前期治疗后病情相对稳定,需要长期药物维持治疗或者放化疗,且医疗费用较高的疾病纳入门诊特殊疾病管理,门诊医疗费纳入医保报销范围,报销标准和经办管理按广元市医疗保障局等三部门《关于印发广元市特殊疾病门诊管理办法》(广医保发〔2022〕16号)执行。

 

第六节 住院医疗

第三十二条 参保人员住院医疗费,符合基本医疗保险基金支付范围的,每次住院费用扣减起付标准后,一次性按比例报销。起付标准为:一级及以下医院(乡镇卫生院、社区卫生服务中心)200元、二级医院400元、三级医院1000元、市外1300元。

职工医保报销比例为:一级及以下医院95%、二级医院86%、三级医院84%、转诊转院到市外医院80%、未转诊转院到市外医院65%。

居民医保报销比例为:一级及以下医院(乡镇卫生院、社区卫生服务中心)90%、二级医院80%、三级医院60%、转诊转院到市外医院50%、未转诊转院到市外医院40%。

 

第七节 生育保险待遇

第三十三条 参加生育保险人员,市内连续缴费满6个月享受生育医疗费待遇,连续缴费满12个月享受生育津贴。

第三十四条 参加生育保险人员住院分娩实行单病种收付费制度,医疗费不区分甲乙类,医疗机构限额收费,医保基金定额付费。顺产标准:一级2000,二级3000,三级4000元,剖宫产标准:一级2500,二级4000,三级5500元,每多生一胎增加500元。限额内的生育医疗费生育保险基金全额报销,超定额的费用由医疗机构承担。市外医院分娩按不超过二级医院标准报销。

第三十五条  生育津贴按国家规定的产假天数计发给用人单位,其标准以本人生育前12个月日均缴费基数(不高于单位平均基数)计算。财政全额供养单位,不计发生育津贴。职工更换参保单位,生育津贴由职工生育时所在单位申报领取。

 

第四章医疗保险关系转移接续

第三十六条  参保人员因就业等个人状态变化,职工医保和居民医保跨险种、跨参保地转移参保关系的,按《国家医保局办公室基本医疗保险关系转移接续暂行办法》(医保办发2021 43号)执行。

第三十七条 参加职工医保人员跨统筹地区就业,职工医保关系随本人转移。参加居民医保人员跨统筹地区流动,在居住地按年度参保,居民医保关系不转移。

第三十八条 达到退休年龄的人员应当在参保地享受职工医保待遇,职工医保关系不转移。但2001年后在我市有职工医保参保缴费记录的,可一次性补足最低缴费年限(包括市内年限和累计年限)费用,在我市办理职工医保退休资格确认、享受职工医保退休待遇。

第三十九条 参保人员重复参加职工医保、居民医保,不重复计算缴费年限,也不重复享受医保待遇。

 

第五章 大病保险

第四十条 建立大病保险制度,作为基本医疗保险制度的补充,参加基本医保人员同时参加大病保险,享受大病保险待遇。

第四十一条 职工大病保险费单独筹资,职工医保缴费人员缴纳大病保险费,缴费基数与职工医保一致,费率为0.5%,与基本医保一并征收。单位职工大病保险费由单位缴纳,职工个人不缴费。灵活就业人员大病保险费由个人缴纳。享受医保退休待遇人员不缴纳大病保险费。

居民大病保险费不另行筹资,从居民基本医保基金中列支。

第四十二条 大病保险可以委托商业保险公司经办,也可以由医保经办机构自办。委托商业保险公司经办,筹资标准由医疗保障部门通过公开招标确定。医保经办机构自办的,筹资标准由医疗保障部门会同财政部门按照收支平衡原则确定。

第四十三条 参保人员医疗费大病保险赔付范围与基本医保基金支付范围一致。一个自然年度内,符合基本医保基金支付范围费用,经基本医保报销后个人自付部分,扣减一次起付标准费(门槛费),赔付比例分段计算,赔付金额累加支付。

第四十四条 居民医保参保人员,大病保险起付标准按上年度全市城乡居民可支配收入的50%计。赔付比例为:起付标准—10万以下60%,10-20万元65%,20万元以上75%。参加居民医保的特困人员、孤儿、低保对象,大病保险起付标准减半,赔付比例提高5个百分点。

职工医保参保人员,大病保险起付标准按上年度全市城乡居民可支配收入的10%计。赔付比例为:起付标准—10万以下70%,10-20万元75%,20万元以上85%。

未按规定转诊转院的市外住院医疗费,职工医保、居民医保大病保险赔付比例降低10个百分点。

第四十五条 建立大病保险风险调节机制,大病保险基金出现盈亏时,由商业保险公司经办的,经办机构与医保基金共同分担。

 

第六章 医疗救助

第四十六条 建立医疗救助制度,发挥兜底保障作用。特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者纳入医疗救助范围。

第四十七条 医疗救助对象参加居民医保的个人缴费,由医疗救助基金按困难程度分类资助。特困人员、孤儿全额资助,低保对象、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口定额资助。

第四十八条 医疗救助基金支付医疗费的范围与基本医保基金支付范围一致。医疗救助对象应当执行分级诊疗制度,原则上就地就近就医,未按规定转诊转院的医疗费不纳入医疗救助范围。

第四十九条 医疗救助工作的组织实施按广元市人民政府办公室印发《广元市医疗救助市级统筹实施办法》(广府办规〔2022〕1号)执行。

 

第七章 基金支付范围

第五十条 基本医疗保险基金(含个人账户基金)支付范围执行国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录和四川省基本医疗保险诊疗项目目录、四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围目录(以下称“目录”)。

第五十一条 下列医疗费用医保统筹基金不支付。

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的;

(五)体育健身、养生保健消费、健康体检;

(六)国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

第五十二条 目录内甲类项目全额纳入报销范围,乙类项目个人先行自付10%后纳入报销范围,其余项目(丙类)不纳入报销范围。

第五十三条 医用耗材按价格高低,个人先行比例自费后,按目录类别(甲乙)纳入报销范围。自费比例为:1000元以下职工医保、居民医保均不自费;1000-30000元,职工医保不自费,居民医保自费10%;30000元以上,职工医保自费10%,居民医保自费20%。

第五十四条 一个自然年度内,职工医保统筹基金年度支付额不超过上上年度全市职工平均工资的7倍,居民医保统筹基金支付额不超过上上年度城乡居民可支配收入7倍。

第八章 医药服务与管理

第五十五条 符合基本医疗保障定点条件的医疗机构(诊所)、零售药店纳入基本医疗保障定点医药机构,为参保人员提供基本医疗保障服务。除急救抢救外,定点医药机构医药费用纳入报销范围。

第五十六条定点医药机构实行协议管理,医保经办机构与定点医药机构按年度签订基本医疗保障服务协议,确定双方的权利和义务。协议内容包括:服务对象、服务范围、服务规范、费用控制指标、医药费用结算办法、支付标准及违约责任等。

第五十七条 定点医药机构应当严格执行医保政策,自觉履行医保协议,按照诊疗规范合理提供医药服务。

第五十八条 参保人员应当申领医保电子凭证,持医保电子凭证实名就医购药,遵医嘱检查、治疗,服从定点医药机构管理,不得弄虚作假骗取医保基金。无申领条件的,也可以使用社会保障卡。

第五十九条 参保人员在定点医药机构的医药费实行联网即时结算,个人自付费用由参保人支付给医疗机构,应当报销的费用由医保经办机构与医药机构结算。医药机构未开通联网结算的,参保人持相关资料,6个月内自行到参保地医保经办机构结算。

第六十条 参保人员应当按照分级诊疗制度就地就近就医,因病情需要到市内二级甲等及以上医疗机构就医,应当由低级别医疗机构转诊转院;到市外就医的,应当由市内二级甲等及以上医疗机构转诊转院。

第六十一条 参保人员在市内转诊转院,住院医疗费统筹基金起付标准连续计算。由低级别转高级别医院,个人支付差额;由高级别转低级别医院,个人不支付。

第六十二条 参保人员市外长期居住,应当进行异地居住备案,6个月内不变更。备案地统筹区内发生的医疗费按市外标准报销,备案地统筹区外(含我市)发生的医疗费按市外标准报销。

第六十三条 建立国家谈判药品专项管理机制,其中单行支付药品和高值药品实行“五定管理”,用药条件按省单行支付药品和高值药品适用病种及用药认定标准执行。

第六十四条 建立单行支付药品、高值药品和特殊疾病门诊药品双通道供药机制,符合用药条件的参保人,在定点医药机构的药品费用按规定给予报销。

第六十五条 公立医药机构按规定参加药品和医用耗材集中带量采购,鼓励社会办医药机构积极参与。各级各类医药机构应当优先使用集采中选药械。

 

第九章 医药价格与医保付费

第六十六条 政府举办的公立医疗机构,诊疗项目、医疗服务设施实行政府指导价,取消药品和医用耗材价格加成,社会办医疗机构实行市场调节价。医保定点的社会办医疗机构,医保购买服务价格参照同级同类公立医疗机构执行。

第六十七条 医疗保障部门负责制定医疗服务价格,定期对价格进行调整。医疗服务价格按医疗机构等级确定,原则上以二级甲等医疗机构价格为基准,三甲上浮20%,三乙上浮10%,二乙下浮5%,二乙以下下浮10%。合理控制大型检查检验价格,对新技术和人力资源成本高的服务项目给予价格倾斜。

第六十八条 集中带量采购药械,中选价格为医保支付标准。非带量采购药械,省药械采购平台实际交易价格为医保支付标准。

第六十九条 积极推进医保付费方式改革, 建立健全按疾病诊断分组(DRG)付费、病种付费、人头付费、床日付费、医共体打包付费等复合型医保付费体系,建立控制医疗费用过快上涨的长效机制,提高医保基金使用效率。

第七十条 鼓励医疗机构开展日间手术。适合日间手术的病种,术前15日内门诊检查检验费纳入日间手术费报销范围,参保人员医疗费按住院标准报销,医保经办机构按同病种DRG付费标准支付。

第七十一条 建立家庭病床服务制度,基层定点医疗机构可以为长期卧床不起、行动不便的患者开展家庭病床服务,提供的建床、查床及医疗服务,医疗费按建床医疗机构住院医疗费标准报销。

第七十二条 鼓励基层定点医疗机构开展家庭医生签约服务,家庭医疗签约有偿服务费纳入个人账户或门诊统筹报销范围。

第七十三条 参保人使用中医非药物疗法、中药(不含中成药)治疗的门诊、住院的中医医药费用,基本医保报销比例提高10个百分点。

第七十四条 发挥医保支付杠杆作用,促进医疗资源合理分配。常见病、多发病应当在基层医疗机构治疗,三级公立医疗机构应当收治危急重病患者。

第七十五条 合理确定医疗机构药品、耗材和医疗服务性收入的占比,提高技术劳务性收费的同时,医保基金优先支付药品耗材费用,保障参保人治疗需求。

第七十六条 公立医疗机构应当优先使用医保目录内药品和诊疗项目,促进参保人员医保待遇水平提升。参保人员自费项目医疗费用按医疗机构级别控制在合理水平。

 

第十章 公共服务管理

第七十七条   建立四级医疗保障经办服务体系,市、县(区)设立医疗保障经办服务大厅、乡镇(街道)设立医疗保障服务站、村(社区)设立医疗保障服务室,为参保群众提供便捷高效的医疗保障服务。

第七十八条 深化医疗保障领域“放管服”改革,全面实行综合柜员制,高频医保服务事项下放基层办理。拓宽线上线下医保服务渠道,实现医保业务跨省通办、市区同办、一网通办、镇村同办。

第七十九条 各级医保部门应当建立医疗保障档案,完整、准确记录参保单位、参保人员、定点医药机构的参保登记、申报缴费、费用结算、待遇享受、个人信息变更等情况,妥善保管相关凭证。有条件的,业务档案实行电子化管理。

第八十条 加强医保信息化建设,参保单位和参保人员缴费信息、待遇享受情况通过医疗保障信息平台查询,就医备案、个人信息变更、待遇申报可以通过网上大厅办理,

第八十一条 医疗保障部门应定期向社会公布医疗保障制度运行情况以及医保基金的收入、支出和结余情况。

第八十二条 医疗保障部门及其工作人员,应当依法为用人单位和个人的信息保密,涉及用人单位商业秘密、个人权益及举报人和投诉人的信息,不得向他人泄露。

第八十三条 医疗保障部门可设立医保专家咨询委员会,负责参与医保疑难问题的专业咨询和医药机构的定点评估等工作。医保专家咨询委员会的工作经费列入医疗保障部门预算。

 

第十一章 基金管理

第八十四条 医保基金通过保费收入、利息收入、财政补贴、社会捐赠等渠道共同筹集,纳入社会保障基金财政专户,实行收支两条线管理。医保基金包括职工医保(含生育保险)统筹基金、职工医保个人账户基金、居民医保基金、大病保险基金、医疗救助资金等专项基(资)金。

第八十五条 医保基金分类建账、分开核算、专款专用,任何组织和个人不得侵占挪用。生育保险基金并入职工医保统筹基金合并使用。

第八十六条 医保基金实行年度预决算管理,医疗保障部门按照国家基金管理规定建立基金收支预决算制度、财务会计制度和内部审计制度,确保基金安全运行。

第八十七条 医保基金管理实行市级统筹、分级负责。医疗保障部门应当加强基金风险防控,确保各项医保基金安全。基金出现赤字风险时,应当分析赤字原因,提出化解方案,及时向同级人民政府报告。超预算的基金赤字由同级财政弥补。

第八十八条 市医疗保障行政部门、财政部门和审计机关按照各自职责,对医保基金的收支、管理和投资运营情况实施监督检查和审计。

 

第十二章 监管与法律责任

第八十九条 医疗保障行政部门应建立监督检查常态机制,实施大数据实时动态智能监管。依法对参保单位、参保人员、定点医药机构各类违法行为进行查处,维护医保基金安全。

第九十条建立举报奖励制度,鼓励社会各界积极提供医疗保障领域欺诈骗保线索。积极引入第三方监管力量,强化社会监督。

第九十一条 医保经办机构负责与定点医药机构签订医保协议,对协议履行情况进行监督、管理、考核,对违反协议的行为进行处理,涉嫌违法的,报医疗保障行政部门查处,构成犯罪的移交司法机关处理。

第九十二条 用人单位应当按时足额缴纳基本医疗保险费。未按规定缴纳医疗保险费,导致职工不能享受医疗保障待遇的,应当由医疗保障基金支付的费用由用人单位承担。

第九十三条 用人单位与职工因医疗保险参保、缴费、待遇等引发的矛盾,属劳动权益纠纷,按国家劳动争议相关法律法规处理。

第九十四条 用人单位或参保人未在规定时间内申报、结算职工医保、居民医保医疗费和生育津贴,导致不能享受待遇的,其费用由相关责任人承担。

第九十五条 参保人骗取医疗保障基金,按中华人民共和国《社会保险法》和国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》追究责任。纳入医保失信人员名单的,其医疗费用不联网结算。

第九十六条 医疗保障部门和经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,导致医疗保障基金流失,依法承担责任。涉嫌犯罪的移交司法机关处理。

 

第十三章 附  则

第九十七条 本办法由广元市医疗保障局负责解释并制定实施细则,结合我市经济社会发展水平和管理需要,对部分指标适时进行调整。

第九十八条 因重大公共疫情或大规模自然灾害影响造成的医疗费,以及特定群体、特定疾病的医药费豁免政策按照国家和省有关规定执行。

第九十九条 医疗保险费征收、待遇支付、医保监管等医疗保障工作经费按原政策执行。

第一百条 鼓励发展健康商业保险,医疗保障部门积极支持商业保险公司开展健康商业保险服务。

第一百零一条 本办法从2023年1月1日起实施,有效期5年。本办法实施前相关政策同时废止。本办法实施期间国家、省出台新规定的从其规定。

 


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