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剑阁县“三维防控”织牢医保基金安全网

发布机构: 剑阁县政府 发布时间: 2025-05-16 字体: [ ]

(1)前置指导,构建"精准滴灌"预防体系。线上通过短视频、动漫解读违规行为及欺诈骗保典型案例,线下组建“政策宣讲团”,深入29个乡镇、全县医疗机构开展“政策赶场”活动,培训医务人员8000余人次。监管执法与政策辅导深度融合,在日常稽核、DRG付费专项检查中推行“查前政策交底、查中规范指导、查后整改培训”全流程服务。通过职工门诊统筹专项检查,对102家机构开展“一对一”合规性指导,推动医保服务规范率从75%提升至91%。(2)柔性提醒,开设"容错纠错"快速通道。实行“主动退缴不追溯、及时整改不处罚”政策,以服务协议约定的形式明确对自查自纠整改的问题不再进行处理。每年集中自查自纠一次,明确自查重点、自查方法、自查时间段。今年以来,全县108家定点医药机构自查主动退还违规使用的医保基金535余万元;参保个人6人退回违规使用医保基金2.27万元。(3)动态预警,打造"大数据+"精准监控。建立大数据筛查风险预警机制,对住院人次和费用增长情况、百门诊住院率等进行全面分析,对重点指标异常增长的医疗机构第一时间预警提醒,并深入实地督导督查,精准定位问题根源,立即落实整改,防范化解基金风险。依托智能审核系统,嵌入规则引擎,严格按照规则及时审核。动态更新违规规则,引导医疗机构对照整改,推动诊疗服务行为更加标准化、规范化。