四川省劳动和社会保障厅

关于印发四川省医疗保险经办机构业务管理流程(试行)的通知

川劳社办〔2004〕95号

各市(州)、县(市、区)劳动和社会保障局:

为进一步规范和加强医疗保险经办服务管理,提高医疗保险经办机构经办服务管理水平,我们研究制定了《四川省医疗保险经办机构业务管理流程(试行)》,现印发你们,请组织各医疗保险经办机构试行。试行中的有关问题和建议请及时向省厅医疗保险处反馈。

2004年12月30日

四川省医疗保险经办机构业务管理流程

一、参保登记

(一)单位参保

1、用人单位参保登记应提供以下资料:

(1)单位执业证件、组织机构代码证书;

(2)社会保险登记表一式两份;

(3)单位上年度劳动工资统计报表和财务决算报表;

(4)上月职工工资发放花名册;

(5)退休人员花名册。

2、参保人员发生变动,用人单位应于当月办理变动登记手续,填报人员变动情况表一式两份,并提供任职、退休、调入、调出、死亡、出境等相关变动资料。

3、参保单位发生更名、分立、合并、破产、终止等变化情况时,应及时办理变更登记手续,并提供交夏文件、入ffi.安重灾适方案及名册等资料。若有医疗保险欠费,需提供欠费处理方案及相关法律手续。

(二)个人参保

个人参保登记应提供以下资料:

1.城镇户口登记簿、个人身份证、养老保险参保证明等证件、资料复印件。

2.接续参保人员还应提交原用人单位办理的参保关系证明材料。

3.统筹地区规定的其他资料。

(三)经办受理

医疗保险经办机构受理参保登记后,立又时记录咱关信患.办理并发放参保人员医疗保险证或医疗保苍卡包括社会保险卡。

二、核定与稽核缴费基数

（一）核定单位缴费基数

医疗保险经办机构垠莘明人单位提供的职工资和退休人员养老金领发花名册(社会发放的由社保经办机构证明),核对参保人数;按照统计口径核实单位和个人的缴费基数、缴费金额,填写缴费核定通知单,经复核无误后送分管领导审签。

(二)稽核缴费基数

医疗保噎经办机构应定期稽核参保单位的参保人数、个人工资与工资总额、财务状况,以确定是否依法足额缴费。

(三)公告个人缴费基数

医疗保险经办机构每年度公告以个人身份参加医疗保险人员费缴费基数,缴费基数为统筹地区上年度职工平均工资。

三、医疗保险费征缴

（一)编制征缴计划

医疗保险经办机构依据核定的数额,按月或季编制各参保单位征缴计划,开具当月或当季"医疗保险费征缴通知单"或"委托收款通知单"、财政部门监制的"收款收据"等缴费凭证,或由银行托收,或由缴费单位或个人以银行转账或现金形式缴纳。

(二)确定缴费时间

单位缴费一般应于每月或每季缴清本月或本季医疗保险费用,也可按半年、年预缴;个人缴费可于年初或参保月一次性缴清当年费用。

(三)整理缴费信息

医疗保险经办机构及时整理保费收缴信息,对逾期欠费的早位或个人应及时填发《催缴通知书》,督促其尽快缴足欠费和滞纳金。

(四)传递缴费信息

医疗保险经办机构征收医疗保险费,必须三日内通知信息处理、待遇支付等内部各环节,以此确定和处理相关待遇。

(五)依据缴费信息确定相关待遇

医疗保险经办机构对按时足额缴费的单位和个人,应及时按规定记入个人账户资金、落实待遇享受;对欠费单位或个人,欠费期内应暂停计入个人账户资金和待遇享受,待补齐欠费和滞纳金后,通知恢复待遇享受资格,补记个人账户。

(六)上报缴费信息

医疗保险绞办机构应定期汇总、分析、上报医疗保险费征缴情况,适时提出加强和改进保费征缴工作的意见和建议。

四、门诊医药费结算程序

(一)自动结算

参保人员在实行计算机联网管理的定点医疗机构或定点零售药店发生的符合医疗保险支付范围的门诊医药费或购药费,凭医疗保险卡在定点医疗机构或定点零售药店管理终端刷卡结算,个人账户资金不足支付时自付现金。

(二)手工结算

参保人员在未实现联网的定点医疗机构、定点零售药店或出差等在异地定点医院发生的符合医疗呆注支付范围的门诊医药费或商药费,应凭定点医院的处方、收据和定点零售药店购药发票申请医疗保险经办机构核减个人账户资金。

(三)审核支付

1.申请支付的定点医疗机构、定点零售药店应在医疗保险经办机构规定的时间内提供要求报送的结算资料包括计算机网络传输资料和费用申请表、明细表等纸质资料。

2.申请支付的单位或个人,应在医疗保险经办机构规定的时间内提供要求报送的结算资料,如申请汇总表、定点医疗机构收据、复式处方等。

3.医疗保险经办机构及时受理验收、登记相关资料,按照审核规则,在规定的时限内核对有关医院和药店申请支付资金与个帐户支付资金是否相符,提出审核初步意见包括填写扣除费用的项目与金额和拨付金额表,经复核后,送分管领导审签拨付。

4.医疗保险经办机构按照协议约定及时拨付定点医疗机构、定点零售药店申请支付的医药费,拨付数额为申报金额加减上月核减(增)数额后的90%,审核剔除的不予支付费用应在下月预拨款项中扣除;对申请支付的单位或个人根据个人账户资金情况,及时拨付给申请单位转发或直接支付给申请个人。

5.医疗保险经办机构按月归集整理、分析、上报账户资金支付信息,提出加强个人账户资金管理的意见和建议。

五、办理住院手续

(一)本地住院

参保患者本地住院治疗,由患者或亲属于当日(急诊于次日)持入院证和医疗保险卡(证)到定点医疗机构医疗保险管理部门办理住院审批登记手续,医疗机构采用电话或传真或网络传输等方式报告医疗保险经办机构确认备案。

(二)异地住院

参保患者异地住院治疗的,应于五日内电话向医疗保险经办机构申报患者姓名、单位、住院医院及科室、入院诊断、电话号码等有关情况。

(三)转诊转院

参保患者需转本地上一级定点医院治疗的,由原收治医院提出转诊转院意见报医疗保险经办机构备案;参保患者需转外地定点医玩治疗的,由指定医院出具转诊转院证明,医疗保险经办机构审批后转出O转诊转院办法由各地研究制定。

六、住院医疗费结算程序

(一)核实身份,收取预付金

定点医疗机构核实患者为参保病人身份后(必须人证相符),收取一定额度的预付金,用于结算个人自费和个人负担部分。

(二)医院集中申请支付

参保患者出院时,住院医疗费中属于自费和个人负担部分,先由定点医疗机构与参保人员结清;属于统筹基金和补充医疗保险或公务员医疗补助支付部分,由定点医疗机构集中向医疗保险经办机构申请结算。

(三)羊位或个人申请支付

参保患者困急症、急救或批准转异三注定点医院发生的应由统筹基金支付的住院医疗费,先由参保个λ或其所在单位与定点医院全额结清后,自出院之日起20日内持规定的结算资料和收据到医疗保险经办机构结算。

(四)住院医疗费的审核

1.申请支付的医疗机构和单位或个人,应在医疗保险经办机构规定的时间内提供要求报送的结算资料包括计算机网络传输信息或磁(光)盘和纸质资料,如申请表、明细表、患者签字认可的费用清单、复式处方、有关审批表和报告单、出院病情证明等。

2.医疗保险经办机构及时受理验收、登记相关资料,按照审核规则,在规定的时限内提出审核初步意见包括填写扣除费用的项目与金额和拨付金额表,送交复核人员复核,最后报送分管领导宰签。审核复核中发现的问题,除报告领导指派人员到医院查阅病历、收据存根等外,还应定期召开定点医疗机构座谈会,遥报有关情况和限期整改措施。

3.医疗保险经办机构按月归集整理、分析、上报支付信息,提出加强支付管理的意见和建议。

(五)住院医疗费的拨付

医疗保险经办机构对医疗机构申请支付医疗费,可在受理验收资料后,先按申报金额90%预拨,审核剔除的不予支付费用应在下月预拨款项中扣除;对申请支付的单位或个人,符合支付范围的费用应按规定比例和时限,据实拨付申请单位转发或直接支付给申请个人。

六、门诊特殊疾病的申报和结算程序

(一)门诊特殊疾病申报审批程序

1.参保人员患有统筹地区规定范围的门诊特殊疾病,应在规定的时间内将二级以上定点医疗机构病情证明和有关检查、检验报告送医疗保险经办机构,领取、填写《特殊疾病门诊费统筹基金支付审批表》。

2.医疗保险经办机构组织确认后,建立门诊特殊疾病管理档案,发放《门诊特殊疾病通知书,交待有关管理事项。

3.纳入门诊特殊疾病管理的参保人员,在选择的定点医疗机构和规定的药品类别、治疗项目内定期申请支付。

4.入门诊特殊疾病管理后每半年或每年度需到医疗保险经办机构进行确认登记。

(二)特朱疾病门诊医药费结算方式与时间

1.纳入门}>飞持殊疾病管理的参保人员,治疗该疾病发生的医疗费或药品费,由个人全额垫付,定期申请支付。

2.申请支付凭证可以由单位集中汇总,也可以由个人提交;支付的时间可以按季,也可以按月。

3.年度最后一个月的申请支付截止时间为当年12月25日,25日以后结转下一年度。

(三)申请支付必须提供的凭证

1.门诊特殊疾病通知书编号或审批表编号。

2.门诊病历。

3.定点医疗机构复式专塌处方。

4.定点医疗机构收据或定点零售药店发票。

（四）门诊特殊疾病医药费审核

1.申请支付的单位或个人,应在医疗保险经办机构规定的时间内报送必须提供的凭证。

2.医疗保险经办机构受理验收申请支付凭证后,按照审核规则认真核对特殊疾病身份、治疗该疾病的药品种类与数量或诊疗项目,并在规定的时限内提出审核意见包括填写扣除费用的项目与金额和支付金额表,送交复核人员复核,最后报送分管领导审签;审核复核中发现问题,应追踪调查,及时处理。

3.医疗保险经办机构按人统计门诊特殊疾病患者使用药品的总量与金额;按月归集、整理、分析、上报支付信息,提出加强支付管理的意见和建议。

(五)门诊特殊疾病医药费拨付

医疗保险经办机构领导签字的审核意见作为拨款支付凭证,有关经办人员按规定比例和时限,据实拨付给申请单位转交或直接支付给申请个人。

七、异地就医参保人员申请支付的程序

(一)异地就医参保人员范围

异地就医参保人员范围主要为:批准异地安置和长期或短期在外地子女处居住的退休人员,常驻外地工作人员,国内出差、学习、讲学、下派上挂锻炼等公派人员,探亲、旅游参保人员,批准转诊转院治疗参保人员等。

(二)异地就医申报程序

1.批准异地安置的退休人员和常驻外地工作的参保人员,应于每年初填写异地定点医疗机构选择确认表,报医疗保险经办机构备案?确因病情需要在其选定的医院住院治疗的,需在入院后5日内向医疗保险经办机构电话申报住院情况。

2.异地就医人员必须到当地定点医院就医和全额垫付发生的医药费,大额医药费可申请单位垫付;住院医疗费应于出院20日内由所在单位或有关个人凭规定的结算资料向医疗保险经办机构申请支付;门诊特殊疾病医疗费应定期凭规定的结算资料向医疗保险经办机构申请支付;个人账户支付的医疗费应定期凭定点医院的门诊医药费收据或定点零售药店购药费发票申请核减个人账户资金。

八、核对与审计

(一)核才统计与财务数据

1.医疗保险经办机构按月核对基金收入统计与财务上银行存款到账情况,做到统计准确,资金到账无误。

2.医疗保险经办机构定期核对个人账户资金记入额度与财务科目明细账,按月核对个人账户资金财务支出额度与统计支出情况包括定点医疗机构、定点零售药店支出和单位或个人申请支付额度,做到财务支出额度与统计数据相符。

3医疗保险经办机构应按月核对各定点医疗机构支出统计与财务拨款情况,发现问题,及时报告并纠正。

(二)开展内部财务审计

医疗保险经办机构应定期开展内部审计,检查基金使用和业务经费开支情况,发现违规使用基金或违反财经纪律等行为应及时报告。

(三)核对与审计的组织

定期核对统计与财务数据和内部财务审计工作,由医疗保险经办机构领导或分管领导负责,相关岗位工作人员具体落实;基金监督和财务审计,由劳动保障部门根据工作安排组织开展。