广元市目前总人口310万，参加城乡居民医疗保险250万人、职工医保32万人，医保定点医药机构1059家，其中定点医院377家、定点诊所208家、定点零售药店474家。该市职工医保统筹基金赤字曾一度高达2282万元。自2006年以来，该市将《医疗保险服务协议》管理作为削减医保统筹基金赤字、搞好医疗保险工作的基本途径，不断优化协议内容、创新协议管理机制，强化协议执行，实现了“医患保”三方共赢，医保事业走上了平稳运行和健康发展的轨道。

一、主要做法

（一）不断优化医保协议管理内容。（1）突出维护参保人员合理利益。协议内容中保障参保人员基本医疗、避免加重个人负担的条款占1/3以上，要求定点医药机构把住院次均费用、自费率、药占比、耗材占比、检查费占比等影响参保人员就医负担的服务指标纳入协议约束内容。（2）突出提高医保基金使用效率。协议约定提高基金使用效率的条款占1/3以上，把维护医保基金安全的责任主体明确为定点医药机构。当提供不实资料、传输虚假数据而导致医保基金流失时，由其承担全部经济和法律责任。（3）突出协议内容符合当地实际。医保协议文本主要条款全市统一，不分公立与私立、盈利性与非盈利性医疗机构，只根据定点医疗机构不同级别、同级别不同专科性质，约定不同的医保服务范围和服务指标。

（二）持续创新医保协议管理机制。

一是严格准入与退出强化协议管理，形成竞争机制。（1）在定点准入环节引入竞争。对定点医药机构的确定实行政府采购、公开招标，按照“合理布局、宽进严管、竞争有序、平等自愿、公开透明”的原则，在保持竞争的基础上确定定点单位。严格基本条件，按照有利于提升医保服务能力、方便参保人员就医、购药和有利于医保管理的原则，提出了必须达到的9项硬性条件。严格准入程序，医保部门根据参保人员就医购药需要提出当年新增协议单位的区域分布规划，在核实申请单位基本条件、出具现场审核意见后，从医保专家智库中抽取专家组成评审小组对其医药服务价格、服务承诺、医药费用优惠率承诺等9项内容进行评判确定协议单位。目前，定点医疗机构占比保持在10%左右，定点零售药店占比保持在25%左右，始终处于不饱和的竞争状态。（2）在协议履行期间强化竞争。把定点医药机构履行协议的情况细分为60多项进行量化考核，对连续3年考核排位有2次处于后3位的定点医院、后5位的科室、后10位的医务人员、后8位的定点诊所和定点药店，2年内不购买其为参保人员提供的医疗、售药服务。当定点医院的医师出现编造住院病历、伪造检查报告单等骗取医保基金重大违规行为之一的，2-3年内停止购买其为全市参保病员提供的医疗服务。（3）实行差别化管理加剧竞争。对定点医疗机构依据履行协议情况实行“三挂钩”的差别化管理办法强化竞争。起付标准与履行协议情况挂钩，住院统筹基金起付标准是调节参保病人流向和流量的重要经济杠杆。把起付标准的确定与各定点医疗机构履行协议情况挂钩，履行得好的降低起付标准，反之则提高，总额多少与履行协议情况挂钩，定点医疗机构被核定统筹总额的多少直接影响其生存与发展，设置了7项主要挂钩因素。2016年核定统筹总额与2015年发生额比较，市本级47家定点医疗机构中有16家增加总额2247万元，5家持平，26家减少466万元。管理措施与履行协议情况挂钩，按照评定的不同等级，在医疗费用预付额度、先进评选、稽核频率与深度等方面给予区别对待。

二是实行总额控制推动协议管理，形成自律机制。（1）以收定支核总额。每年初，按照“以收定支、收支平衡”原则预算全市统筹总额，将本地统筹总额按基数、增减因素、调整系数和转诊转院“四要素”预算给定点医疗机构，作为主要服务指标纳入协议管理内容。（2）激励约束重决算。每年末，依据“超支分担、结余有奖”原则，严格按照年初预算总额和协议约定办理决算。对预算总额的结余部分，按协议约定比例给予奖励性结算，对超控制总额20%以内的部分按协议约定实行弹性结算。近3年，对职工医保预算总额的结余部分4177万元，按协议约定比例给予奖励性结算866万元；对职工医保超预算4426万元，按协议约定比例给予弹性结算900万元。（3）执行过程强管理。针对总额预算控制易出现减少医疗服务、推诿危重病人的问题，建立分担机制，下放转院权力，放宽次均费用统计口径，以此减轻定点医疗机构收治危重病人的经济压力，避免推诿病人。（4）公开透明促和谐。坚持基金可用家底、总额核定过程、总额核定结果、按协议约定对总额决算结果“四公开”，确保协议在阳光下执行。

三是健全监管体系促进协议管理，形成监督机制。建立“五位一体”监管体系。（1）社会监督。建立了举报奖励制度，公布投诉举报电话，把定点医药机构参与竞争的服务承诺和可能出现违反协议的行为向社会公开。对被举报查实的违规行为，除对其扣分和按协议约定加收违约金外，并在违约金中向举报者支付不低于5000元的举报奖金。近5年，共加收违约金325万元，支付举报奖23万元。（2）同行监督。定点医药机构为确保不被淘汰，都主动关注其它定点医药机构是否兑现协议承诺。对没有兑现协议承诺的行为，主动通过各种渠道举报。在定点医药机构的违规案例中，约两成是因相互举报而查实的。（3）专职监督。向社会公开招聘了一支具有较高专业水平和临床经验的医保监管队伍，采取面上普遍监督与个别重点监督相结合、事前监督与事中事后监督相结合等方式进行监督，重点监督定点医药机构开方用药、开单检查、收取费用等环节履行协议的情况。（4）机构监督。为避免监督者与被监督者“打成一片”，市医保部门设置了稽核审计机构对专职监管人员的监督情况进行再监督。（5）部门监督。该市建立并完善了由审计、卫生、药监、公安、检察等单位共同参与医保反欺诈的部门协作机制。2014年以来，公安机关立案查处医保诈骗案件26件，抓获犯罪嫌疑人32人，移送起诉30人。

二、主要成效

（一）基金支付风险可控。该市创新医保监管机制强化协议管理后，各定点医药机构按协议约定主动控制不合理费用，对因提供过度服务和违反协议形成的费用，医保基金不予结算。2016年按协议约定共拒付定点医疗机构不合理费用4304万元，各定点医疗机构合理医疗、合理收费，定点医疗机构违反协议、提供过度服务和弄虚作假的行为得到很好控制，每年按协议约定实际支付统筹总额都低于年初预算额，住院统筹基金保持适度结余。2016年，全市35家民营医院的职工医保统筹费用在2015年5478万元的基础上下降了1573万元，降幅高达28.7%。截至2016年底，该市城镇医保统筹基金在消化了历年巨额赤字后，累计结余支撑力度保持在9个月左右。

（二）参保人员得到实惠。降低了个人负担，灵活就业人员缴费基数降低20%，免除了退休人员补充医保缴费负担，在不缴费的情况下一年最多可享受20万元补充医保待遇。《目录》外费用占比由2005年的8.1%下降到2016年的4.7%。提高了保障水平，先后6次提高待遇水平，新生儿落地60天内可随其母享受医保待遇，对尿毒症、恶性肿瘤等大病患者报销率不足90%的补到90%。职工医保报销率由2006年的61.5%提高到目前的81%，职工基本医保加补充医保报销额最高达56万元，城乡居民大病保险不受最高支付限额的限制。

（三）定点医院持续发展。为避免不合理费用的发生，各定点医疗机构主动把协议落实情况纳入单位内部目标考核，定期召开分析会议，提出药品异常使用纠正措施，及时向相关科室预警，处罚违规医生，有效促进了医疗行为不断规范，管理水平不断提升，浪费空间不断压缩，为参保人员提供服务后获得适度而稳定的回报，有力地促进了卫生事业健康发展。近8年来，各定点医疗机构多个专业的新技术相继运用，大量先进设备不断增加，全市卫生系统医技人员由2006年的7713人增加到目前15800人，增幅105%，床位数由2006年的7951张增加到目前19800张，增幅149%，每千人拥有医技人员和床位数，均高于全省、全国同期水平。