纳税人

名  称

纳税人识别号

地  址

纳税担保人

名  称

登记注册类型

地  址

电话号码

开户银行及账号

担保形式

担保范围

税款、滞纳金金额（大写）元以及实现税款、滞纳金入库的费用，滞纳金起算时间为。

担保期限

和担保责任

纳税人于        年    月   日前未缴清应纳税款的，由纳税担保人自收到税务机关纳税通知之日起15日内缴纳税款、滞纳金。

纳税人以自己财产担保的，于      年     月   日前未缴清应纳税款的，税务机关对担保财产采取税收强制执行措施。

担

保

财

产

用于纳税担保的财产名称及数量

附：用于担保

的财产证明及份数

不动产价值（估价）

（人民币大写）             

 小写￥               

动产价值（估价）

（人民币大写）     

 小写 ￥                

其他财产价值

（人民币大写） 

小写￥     

担保财产总价值（估价）

（人民币大写）                           

小写￥                

纳税担保人签字：

证件名称：

证件号码

纳税担保人（章）

年  月  日

纳税人签字：

            纳税人（章）

 年   月  日

税务机关经办人签字：

          税务机关（章）

年    月   日