中共广元市委 广元市人民政府

关于深化医疗保障制度改革的实施意见

（2021年11月5日）

为贯彻落实党的十九大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署,根据《中共四川省委、四川省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（川委发〔2021〕9号）精神,结合我市实际,现提出如下实施意见。

一、总体要求

（一）指导思想。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党中央、国务院和省委、省政府决策部署,认真落实市第八次党代会精神，坚持以人民健康为中心，大力实施“健康守护”工程，建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系,深化医保、医疗、医药联动改革，推动医疗保障高质量发展，为加快建设川陕甘结合部现代化中心城市提供医保支撑。

（二）基本原则。坚持应保尽保、保障基本、更可持续。坚持促进公平、筑牢底线，提高制度的公平性、协调性，逐步缩小待遇差距。坚持治理创新、提质增效，提高医保现代化治理能力水平。坚持系统集成、协同高效，增强“三医”联动改革实效，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。坚持精细管理、优质服务、共享共治、多方参与。

（三）目标任务。到2025年,基本完成待遇保障、筹资运行、支付方式、药械集采、基金监管、医药服务供给、医保管理服务等方面的改革任务,医疗保障制度体系更加完善，体制机制日益健全，重点改革成效显著，基础支撑不断夯实，疫情应对及时有效，群众获得感、幸福感、安全感持续增强。到 2030 年,全面建成以基本医疗保险为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底,商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，实现更好保障病有所医的目标，不断满足人民群众对健康福祉的美好需要。

二、健全稳健可持续的筹资运行机制

（四）加强全民参保和保费征收管理。依法实施全民参保计划，做好新生儿、老年人、外出务工人员、在校学生等重点人群参保扩面工作，基本医疗保险参保率稳定在 98%以上。清理参保基础信息数据，加强数据比对和动态维护，避免应参未参和重复参保，稳步提升城乡居民待遇水平。理顺征收工作体制机制，强化各级党委和政府责任，发挥税务部门征缴主体作用，优化参保缴费服务。

（五）完善筹资分担和调整机制。健全医保基金多渠道筹资机制,均衡各方筹资缴费责任。居民医保筹资实行动态调整机制，适度提高个人缴费标准，健全个人缴费与政府补助合理分担机制。严格执行国家确定的职工医疗保险基准费率,合理动态调整缴费基数和费率，督促用人单位和职工共同缴纳。适应新业态发展，完善灵活就业人员参保缴费政策。完善大病保险筹资机制，完善财政和社会力量对医疗救助投入机制。

（六）巩固提升市级统筹质量。全面做实基本医疗保险市级统筹,建立完善与市级统筹相匹配的管理、监督、执行体制机制。加强医疗救助基金管理,实现医疗救助基金市级统筹。着眼更高层次统筹，加强与川东北经济区其他市（州）协 同，探索构建制度统一、政策趋同、机制健全、服务均等的区域医疗保障体系。

（七）加强基金预算管理和风险预警。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，科学编制医疗保障基金收支预算,加强预算执行监督,探索建立预算绩效管理指标体系、评价体系。实施基金中长期精算, 构建收支平衡机制，完善基金运行风险评估、预测、预警和执行监督机制。建立基金风险调剂金制度和管理办法，有效防范和化解基金风险。

三、完善公平适度的待遇保障机制

（八）完善基本医疗保险制度和严格执行待遇清单制度。健全基本医疗保险政策体系,实行待遇水平与缴费标准挂钩，分类保障职工和城乡居民。改革职工医保门诊个人账户，建立职工医保门诊共济保障机制。完善居民医保门诊统筹制度，保障高血压、糖尿病等常见病、慢性病患者门诊治疗，推动待遇保障向门诊延伸。严格执行国家医疗保障待遇清单制度,治理地方差异化政策、支付项目和支付标准，纠正过度保障和保障不足问题。

（九）健全完善重特大疾病和救助制度。建立多部门联动的医疗救助对象精准识别、精细标识、兜底救助机制，落实重特大疾病医疗保险和医疗救助政策。对重点救助对象实行参保缴费资助，合理控制困难群众就医政策范围内自付费用比例，年度限额内重点救助对象政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例不低于 70%。实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，强化监测预警、实时跟进，建立防范和化解因病致贫返贫长效机制。

（十）完善重大疫情医疗救治费用保障机制。坚持重大疫情等紧急情况先救治、后收费，健全重大疫情医疗救治医保支付政策,完善异地救治直接结算制度，确保患者不因费用支付影响就医。落实国家、省重大疫情等特殊情况下的诊疗项目和药品解除限制制度、免费救治制度、特殊群体特定疾病医药费豁免制度。在保障基金安全前提下，落实国家、省职工和居民医保支付疫苗等重要费用共济制度。

（十一）发展多层次医疗保障体系。强化基本医疗保险、补充医疗保险与医疗救助三重保障功能,推动各类医疗保障互补衔接,建立公平适度、可持续的多层次医疗保障体系。加强设计、销售、赔付等关键环节监管，稳步提升商业健康保险质效，妥善控制社会风险。鼓励和统筹慈善医疗救助,支持医疗互助有序发展。落实国家、省罕见病用药保障机制。

 四、建立管用高效的医保支付机制

（十二）强化医保目录执行机制。严格执行国家医保药品、诊疗项目、医疗服务设施三个目录。做好医保药品分类管理,完善国家谈判药品、单行支付药品、集中采购药品支付政策。执行高值医用耗材基本医保准入制度，规范医用耗材管理。落实医保药品、医用耗材、诊疗项目的评价制度,健全退出机制。支持中医药传承创新发展，将符合条件的中药和中医医疗服务项目按规定纳入医保支付范围。

（十三）完善医保定点机构协议管理。完善定点医药机构准入机制，把符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围。完善定点医药机构医保服务协议内容和绩效考核方案,强化协议管理和考核结果运用，提高定点医药机构履约质效。完善定点医药机构退出机制。加强与其他市（州）协同，按规定探索建立跨区域就医协议管理机制。

（十四）持续推进医保支付方式改革。完善医保基金区域性总额下以疾病诊断相关分组（DRG）付费为主，点数法、单病种付费、项目付费、床日付费相融合的多元复合式医保支付体系。深化门诊支付方式改革。引导合理就医，促进基层首诊。探索符合中医药特点的医保支付方式，鼓励实行中西医同病同效同价，引导基层医疗机构提供适宜的中医药服务。探索将支付方式改革从付费端延伸到收费端。探索医养结合、县域医共体、家庭医生签约服务、医疗服务与药品分开支付的医保支付政策。

五、健全严密有力的基金监管机制

（十五）深化监管制度体系改革和创新监管方式。健全医保基金监管制度体系和执法体系,明确监管机构,加强人员力量和技术运用。完善经办机构稽核制度，健全内部控制制度。完善适应DRG条件下的日常巡查、专项检查、专家审查等检查制度，积极探索将DRG等新型支付方式、 “互联网+医疗健康”等新模式、长期护理保险等纳入智能监控范围，逐步实现智能审核全覆盖。推进行政执法规范化建设，规范基金使用行政监管，加强跨部门协同监管,引入第三方力量参与监管,与其他市（州）协同，探索跨地区联动监管，强化社会监督。

（十六）构建打击欺诈骗保长效机制。充分发挥医疗保障监督管理委员会作用，综合运用协议、行政、司法等手段,依法严惩欺诈骗保行为。依法依规依纪严厉查处涉嫌欺诈骗保公职人员的违纪违法行为。建立举报奖励制度、违法违规处理曝光制度、医保信用管理制度,依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。

六、协同推进医药服务供给侧改革

（十七）深化集中带量采购制度改革。按规定落实国家、省级组织药品和医用耗材集中带量采购，跟进区域联盟带量采购。全面应用省药械招标采购平台，对集中采购货款资金流、订单信息流、货物物流实行“三流合一”综合管理。推进医保基金与医药企业直接结算,完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。落实节约资金结余留用激励政策，鼓励定点医药机构就非带量采购药械与医药企业自行议价，引导采购和使用质优价廉的药品和医用耗材。持续治理高值医用耗材。

（十八）完善医疗服务价格动态调整机制。规范医疗服务项目价格管理,坚持总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位，动态调整医疗服务项目价格，推进川东北经济区医疗服务项目价格协同。加快新开展医疗服务项目定价，促进新技术临床应用。完善医药价格信息监测和披露制度，健全药品价格常态化监管机制，运用守信激励和失信惩戒机制，促进医药机构和医药企业价格自律。

（十九）增强医药服务可及性保障力。健全全科和专科医疗服务合作分工的现代医疗服务体系,强化基层全科医疗服务。合理规划各类医疗资源布局, 鼓励社会办医。完善区域公立医院医疗设备配置管理,严控超常超量配备。补齐护理、儿科等紧缺医疗服务短板。健全短缺药品监测预警和分级应对体系。规范医疗机构和医务人员诊疗行为,推行处方点评制度,促进合理用药。加强医疗机构内部精细化管理,分类完善考核评价体系。

七、优化医保公共管理服务

（二十）优化医疗保障公共服务质效。加强医疗保障公共服务标准化、规范化建设, 落实经办服务事项清单制度，完善市区一体办理机制，全面实现一站式服务、一窗口办理、一单制结算。深化“互联网+医保”政务服务，推进医保信息系统与政务一体化系统深度融合，实现高频政务服务事项全程“一网通办”。扩大跨省异地就医定点医疗机构覆盖范围,推进跨省门诊费用直接结算。健全医疗保障系统行风建设长效机制。

（二十一）提升信息化标准化建设水平。着眼智慧医保建设，稳健接入国家医疗保障信息平台，实现医保信息和数据全程监控、即时审核、实时结算、智能分析、全景预警的深度融合。运用医保业务网上办事大厅，推广国家电子医保凭证、“四川医保”APP 应用，为参保群众提供高效便捷的智能化服务。规范数据管理和应用权限,依法保护参保人员基本信息和数据安全。加强大数据开发运用，推动医保、医疗、医药“三医”数据共享,促进健康产业融合发展。

（二十二）加强治理体系和能力建设。建立健全市、县（区）、乡镇（街道）、村（社区）四级医保服务体系，探索推行基层医保网格化服务管理，有条件的村（社区）完善医保代办功能，下放服务事项，缩短服务半径。加强医保经办机构基础设施建设、公共管理服务能力配置，实行分级管理，政府安排合理预算，保障必要工作经费。规范和加强与商业保险机构、社会组织合作，鼓励支持引入社会力量参与医保经办服务。加强跨区域医保管理合作。

八、组织保障

各级党委、政府要把医疗保障制度改革作为重要工作任务,把党的领导贯彻到医疗保障改革发展全过程，建立部门协同机制，发挥各级医疗保障监督管理委员会统筹协调作用，抓实抓细各项改革任务，确保改革目标如期实现。各级各有关部门要主动做好医疗保障政策宣传解读，及时回应社会关切,合理引导群众预期，营造良好社会氛围。