关于印发《广元市特殊疾病门诊管理办法》的通知

一、出台背景

（一）对现行特殊疾病门诊政策进行归集整理。我市2001年建立职工医保制度，2007年建立城镇居民医保制度，2017年建立城乡居民医保制度，特殊疾病门诊政策随着基本医保制度调整而调整。当前，特殊疾病门诊政策零散，医保、医疗基本制度发生变化，参保群众医疗保障需求增加，特殊疾病门诊政策与医保管理现状不相适应。为健全基本医保制度，加强医保管理，更好地保障参保群众基本医疗需求，市医保局牵头，会同相关部门认真研究，对现行政策进行了梳理，最大限度继承原有政策，优化管理流程，组织临床专家分专业制定病种准入标准和门诊诊疗目录。同时，结合特殊疾病门诊治疗的特点，对患者就医和医疗服务作出了制度性规定，对既往政策进行了补充。

（二）方便参保群众和各级各类定点医药机构掌握政策。参保群众长期慢性病、重特大疾病患病率高，享受特殊疾病门诊医保待遇需求量大。由于政策零散，群众不能很好掌握，政策宣传效果差，导致政策咨询、信访量大。出台新的办法，对政策进行归集整理，参保群众可以通过新办法掌握门诊特殊疾病申请、治疗、费用报销的全部政策。定点医药机构可以通过新《办法》解决医保服务中的难题，特别是按病种建立门诊诊疗目录，临床医生只需根据病情出具治疗方案，是否属于医保报销范围通过信息系统自动控制，解决了医院长期以来面临的难题。

二、政策主要内容

（一）概述。本《办法》共八章二十五条，涵盖职工医保和居民医保。制定了特殊疾病门诊医保待遇的病种、时限和标准，明确了享受特殊疾病门诊医保待遇的病种准入标准和认定、备案的流程，按病种确定了医保报销医疗费用的药品和诊疗项目，对参保人就医规则和定点医药机构的医保服务提出了明确要求，门诊医疗费用全部通过医保信息平台在定点医药机构联网直接结算。

（二）病种。本《办法》对门诊特殊疾病的病种进行了调整，由过去的48种增加到56种。部分病种内涵扩大，如肺结核变更为结核病、风心病变更为心脏瓣膜病，覆盖人群更广。同时把医疗费用高、群众诉求大、具有一定治疗前景的疾病新增纳入，如阿尔茨海默病、慢性骨髓增殖性疾病等，保障群众病有所医。

（三）认定。门诊特殊疾病的认定是一项责任大、专业强的工作 ，是门诊特殊疾病管理工作的基础。过去，认定机构级别太低，范围太大，不利于准确把握认定标准。本办法将二级甲等以上医疗机构和医保经办机构确定为认定机构，医保服务便捷度和门特认定质量得到双重兼顾。

（四）待遇。符合准入标准的病种，由认定机构在医保系统备案，患者从备案之日起享受待遇。可以治愈的疾病，待遇期为三年，超过三年需继续门诊治疗的需重新认定。终身需要治疗的疾病，不需重认定，终身享受待遇。门诊医疗费报销比例不变，年度报销限额有所调整，一类疾病门诊费报销年度限额职工医保由1500元提高到2000元；二类疾病职工医保、居民医保年度限额和住院合并使用。

（五）目录。自建立门诊特殊疾病制度以来，政策明确规定疾病治疗直接相关的门诊费用才能报销。但实际运行中，由于医保系统不能区分门特报销范围，导致门特报销范围无限扩大，医保基金使用效率不高。本《办法》按病种建立门诊诊疗目录，在国家药品目录内，通过临床专家筛选疗效确切、经济性好的药品和诊疗项目，通过医保系统自动控制，可以有效提升管理效能。

三、参保群众就医报账更便捷

（一）参保人自主选择认定机构。申请享受特殊疾病门诊医保待遇的患者，本人或委托人持有效身份证件、《广元市特殊疾病认定申请表》、疾病诊断证明书等资料到二级甲等以上医疗机构认定，也可到参保地医保经办机构申请认定。

（二）参保人自主选择治疗机构。全市各级定点医院、特殊疾病门诊药店，符合规定的政策范围内的医药费用都可以纳入报销。参保人根据疾病治疗需要，可以自主选择。

（三）医疗费联网结算。特殊疾病门诊医疗费实行联网即时报销，属个人负担的费用由患者与医药机构直接结算，应由医保基金支付的费用由医保经办机构与定点医药机构结算。未开通异地联网结算地区的门诊费用，可以到参保地医保经办机构窗口报销。